Uno de los pilares esenciales para la gestión de calidad en las empresas es, sin lugar a dudas, la seguridad. El Modelo de Reason nos ayuda a comprender cómo y por qué ocurren fallas o errores dentro de nuestra empresa, permitiéndonos llegar a análisis de riesgos más adecuados para prevenir accidentes laborales.
Para que la gestión de seguridad de una empresa sea plenamente exitosa debe centrarse en un concepto esencial: la prevención.
Esto implica trabajar con modelos y estrategias que nos ayuden a identificar tanto los riesgos inherentes a cada actividad laboral específica, como la probabilidad de que estos se materialicen en riesgos o peligros.
La mejor forma de identificar los distintos tipos de riesgos, consiste en determinar la causa raíz de cada uno de ellos. Y para tales efectos, existen diversos métodos de análisis que nos ayudan a determinar la mejor estrategia preventiva.
Uno de los métodos más utilizados en gestión de riesgos laborales es el denominado “Modelo de Queso Suizo” o “Modelo de james T. Reason”. Su principal finalidad consiste en explicar por qué ocurren errores, fallas, accidentes y/o desastres en sistemas complejos.
Estas características lo posicionan como el modelo ideal para realizar tareas de análisis, gestión y prevención de riesgos laborales.
¿Qué es el Modelo de Queso Suizo y cuáles son sus principales componentes?
La Teoría del Queso Suizo fue formulada en 1990 por James T. Reason, profesor de la Universidad de Manchester, para analizar el origen de accidentes o fallas catastróficas en diversas áreas como la aviación y la medicina.
Para ello, Reason planteó un modelo de estudio donde las organizaciones se dividen en diferentes sectores o segmentos, los cuales representó como si fueran distintos trozos de un queso suizo (que se caracteriza por estar lleno de agujeros).
Estos segmentos o trozos de queso pueden variar, de acuerdo con las características propias de cada empresa u organización.
Por ejemplo, podríamos identificar como diferentes segmentos o trozos de este queso a:
- La gerencia general
- La infraestructura de la empresa
- Los equipos humanos
- Los planes de salud y seguridad laboral
- Las inspecciones de seguridad
- Los programas de capacitación
- La cultura organizacional
- Los liderazgos
Para sistematizar las bases de su modelo, Reason plantea una base teórica sobre la base de cuatro macro segmentos:
- Liderazgos internos
- Influencias externas que pueda recibir la organización
- Condiciones previas a la falla o error
- Actos específicos que pueden provocar la falla o error
¿Cómo opera el Modelo de Queso Suizo?
A partir de esta base teórico-conceptual, James T. Reason plantea que los segmentos de una empresa no son perfectos. Es decir, cualquiera de ellos puede experimentar errores o fallas, las cuales representa gráficamente como los característicos “agujeros” del queso suizo.
Si los errores o fallas presentes en varios segmentos se encadenan o alinean unos con otros, se generará un efecto acumulativo que conducirá a un accidente o catástrofe.
Reason desglosa este planteamiento central en las siguientes formulaciones específicas:
- Los accidentes generalmente ocurren por el encadenamiento de diversos factores.
- Estos factores pueden ser, desde actos individuales hasta errores sistémicos u organizacionales.
- Las fallas o errores pueden causar una catástrofe, solo si ocurren de forma encadenada.
- Los seres humanos son propensos a cometer errores operativos y, por ende, requieren sistemas de prevención diseñados específicamente para eliminar o mitigar estos errores.
- Muchos factores que contribuyen a un accidente están latentes, es decir, permanecen sin ser detectados hasta que se produce el efecto que encadena el desastre.
Asimismo, el Modelo de Reason plantea que los accidentes y catástrofes ocurren por la combinación de dos factores concretos:
Causa 1: Fallas o errores activos
Son aquellas que suceden por algún motivo concreto y en un momento específico. Por ejemplo, cuando los trabajadores no usan adecuadamente su equipo de protección personal, no respetan los protocolos de seguridad o descuidan sus obligaciones.
Causa 2: Fallas o errores latentes
Son aquellas prácticamente indetectables o que forman parte de la organización. Pueden abarcar múltiples aspectos como procedimientos internos, infraestructura, estado de los equipos, entre otros.
Por ejemplo:
- Fisuras invisibles ocultas en las vigas de una fábrica
- Desgaste no detectado en herramientas o equipos
- Inspecciones de seguridad erróneas o mal ejecutadas
Si todos estos factores se alinean unos sobre otros, tal como los agujeros de un queso suizo, se producirá la “receta para el desastre”.
Ejemplo de aplicación de la metodología de Queso Suizo
Por ejemplo, imaginemos que la grúa utilizada para transportar materiales pesados hasta la cima de un edificio en construcción tiene una grieta casi imperceptible en una de sus vigas de apoyo (falla latente).
Si a esa falla o agujero en nuestro queso, le sumamos otros errores puntuales como, por ejemplo:
- El personal de mantenimiento no realizó inspecciones de seguridad eficientes
- La empresa no cuenta con un software de inspección actualizado
- Los supervisores del área de seguridad tampoco verifican en tiempo real el trabajo de sus equipos
Tendremos el efecto acumulativo que puede causar un desastre en cualquier momento.
Ese momento llegará cuando los agujeros existentes entre los diferentes segmentos o trozos de este queso suizo (las fallas latentes y activas), se alineen perfectamente.
Como resultado, la grúa se desplomará sobre el edificio en construcción causando graves accidentes tanto en las personas, como en la infraestructura del lugar.
¿Cómo ayuda el Modelo de Queso Suizo a prevenir riesgos laborales?
El Modelo de Queso Suizo ayuda a identificar en mejor forma los riesgos que pueden provocar un accidente laboral.
De hecho, permite detectar cuáles son las fallas o errores que ocasionan un accidente o desastre específico, independiente del tipo de fallas (activas o latentes). Ello permitirá implementar las correspondientes acciones de mejora continua.
Para ello es esencial trabajar sobre la base de los siguientes principios:
- Definir actividades y procesos de mejora continua basados en comunicación efectiva (todos los involucrados deben estar bien informados para que sepan cómo actuar e interactuar).
- Diseñar y aplicar procesos que permitan identificar y mitigar fallas latentes en todos los niveles del sistema.
- Privilegiar siempre acciones preventivas sobre las correctivas.
¿Cómo la tecnología ayuda a monitorear procesos de seguridad y prevenir riesgos?
Aplicar una estrategia de seguridad que nos ayude a identificar y prevenir fallas activas y latentes, como las descritas por el Modelo de Queso Suizo, implica una tarea altamente compleja.
Esto exige utilizar herramientas tecnológicas que optimicen nuestro tiempo y, además, nos ayuden a implementar de mejor forma las estrategias necesarias para mejorar nuestra capacidad de prevenir accidentes laborales.
Por ejemplo, mediante listas de verificación digitales y formularios móviles adaptados a las necesidades y requerimientos de tu empresa, podrás optimizar el monitoreo de los diferentes procesos de seguridad y prevenir los riesgos inherentes a las actividades que realizas a diario.
DataScope: un software especializado en procesos de salud y seguridad laboral
DataScope es un software que permite gestionar mediante formularios móviles todas las inspecciones relacionadas al cumplimiento de procedimientos de trabajo seguros.
Mediante la plataforma web o la app, es posible:
- Realizar inspecciones de seguridad exhaustivas y adaptadas a las características de tu trabajo.
- Aplicar formularios móviles de inspección, directamente desde los dispositivos del personal a cargo.
- Emitir informes digitales en terreno, en tiempo real, y enviarlos mediante correo electrónico a los supervisores del área.
- Trabajar en locaciones remotas y sin necesidad de estar siempre conectado a Internet.
- Agilizar la comunicación entre los equipos de inspección, mediante el chat de la app.
