Un accidente casi nunca tiene una sola causa. El modelo de Frank Bird, también llamado teoría de causalidad, lo explica como el último eslabón de una cadena que empieza mucho antes, en la gestión.
Esa idea cambia la investigación. En vez de preguntar quién se equivocó, se pregunta qué falló en cada eslabón. Este artículo recorre los cinco, explica qué revela cada uno en terreno y aclara en qué se diferencia del modelo de Reason.
¿Qué es el modelo de Frank Bird?
Uno de los modelos de análisis y prevención de riesgos más extendidos en la actualidad es la “Teoría de Causalidad”, también conocida como “Modelo de Frank Bird”.
Su nombre proviene de su creador, Frank E. Bird Jr., quien dedicó su carrera a optimizar la seguridad industrial y prevenir los riesgos laborales.
Bird desarrolló su Teoría de Causalidad a mediados de los años 1960, y en ella plantea que la causa principal de los accidentes con resultado de pérdidas (sean humanas, materiales o de procesos) es la falta de control.
Sin embargo, su estudio también plantea que un accidente siempre es provocado por una sucesión de hechos previos.
Por ende, la responsabilidad de las empresas y de los líderes o supervisores de seguridad radica en analizar cada uno de estos hechos, para así encontrar con exactitud el origen basal de las contingencias y garantizar que no vuelvan a repetirse.
Importancia del modelo de Frank Bird
Para alcanzar este objetivo, Bird desarrolló un modelo que investiga la raíz del problema a partir de sus consecuencias (las pérdidas), y luego “retrocede” paso a paso hasta llegar a su inicio (el “fallo de control”).
Si bien el modelo fue postulado primero por H. W. Heinrich y desarrollado después por Bird, la gran diferencia de la “Teoría de Causalidad” de Bird radica en que siempre reitera la misma pregunta: “¿Por qué?”.
Como primera respuesta a esa interrogante, Frank Bird identifica y representa de forma gráfica en su modelo la diferencia que existe entre los incidentes (sin pérdidas) y los accidentes (con pérdidas).
Esta representación se hace mediante una pirámide, construida sobre un estudio de 1969. Bird, entonces director de servicios de ingeniería en la Insurance Company of North America, analizó 1.753.498 accidentes reportados por 297 empresas de 21 grupos industriales, con 1.750.000 trabajadores y más de 3.000 millones de horas-hombre de exposición.
De ahí sale la proporción 1 : 10 : 30 : 600. Por cada accidente grave o incapacitante aparecen 10 lesiones menores, 30 accidentes con daño a la propiedad y 600 incidentes sin lesión ni daño visible. En 1974 Bird fundó el International Loss Control Institute, donde el modelo tomó su forma más conocida.
Teniendo a la vista estas cifras, Bird utiliza su pirámide de control de riesgos para mostrar y explicar la importancia que tiene investigar y resolver las causas de todos los accidentes, sean graves, leves o sencillos.
Esta conclusión se basa en que la suma de todas estas contingencias, leves y graves, tienen el mismo efecto negativo.
Es decir, aunque no se produzcan fatalidades o lesiones graves de manera recurrente, cualquier incidente, por pequeño que sea, socava la seguridad de los trabajadores y la continuidad operativa de la empresa.
Asimismo, para Bird la representación gráfica de su modelo entrega mayor motivación a quien la ve. Por lo tanto, permite construir una mejor cultura de seguridad y de prevención de riesgos al interior de una organización.
En consecuencia, ayuda a consolidar y potenciar el trabajo en equipo en todas las áreas de la empresa.
¿Cómo funciona el modelo de Frank Bird?
A partir de todas estas consideraciones, podemos plantear que el modelo de Frank Bird concluye efectivamente que los accidentes se pueden prevenir y evitar, si se estudia su raíz.
Para ello es necesario identificar paso a paso toda la serie de factores y causas que derivan en el accidente y sus respectivas pérdidas.
Estos factores y causas son los siguientes:
| Eslabón | Qué es | Qué lo revela en terreno |
|---|---|---|
| 1. Falta de control | Programas, estándares o cumplimiento ausentes o insuficientes | La auditoría del sistema de gestión, no la observación del turno |
| 2. Causas básicas | Factores personales y factores de trabajo que están detrás del acto o la condición | La investigación que insiste con la pregunta «por qué» |
| 3. Causas inmediatas | Actos y condiciones subestándares, lo que se ve justo antes del contacto | La observación en terreno y la inspección programada |
| 4. Incidente o contacto | El contacto con una energía o sustancia por sobre la capacidad de resistencia | El reporte del evento, con hora, lugar y evidencia |
| 5. Pérdida | El daño valorado: personas, propiedad, proceso, ambiente o reputación | El costo, que casi siempre llega después y a otra área |
1. Falta de control
Es el primer factor que Bird identifica como causa de un accidente. Esta puede ser provocada por:
- Inexistencia de programas o de sistemas de seguridad y control.
- Estándares inexistentes o inadecuados para los requerimientos de seguridad de los distintos procesos productivos.
- Incumplimiento de los estándares de seguridad establecidos.
2. La causa básica
Es la causa que deriva de la falta de control. Se puede dividir en dos tipos:
Son aquellos relacionados con el comportamiento humano, dentro de los cuales podemos destacar los siguientes:
- Falta de conocimientos o de capacitación.
- Falta de motivación.
- Ahorro de tiempo irresponsable o injustificado.
- Búsqueda de comodidad por parte del trabajador y/o supervisor.
- Defectos físicos o mentales.
Se relacionan con las características propias del lugar de trabajo y los procesos que en él se desarrollan, como por ejemplo:
- Una empresa que no provee los elementos de seguridad y protección para su personal.
- Falta de información y/o de capacitación en el trabajo.
- Falta de normas de trabajo o presencia de negligencia laboral.
- Diseño inadecuado de máquinas y equipos.
- Desgaste de equipos y herramientas.
3. La causa inmediata
Es la que provoca la pérdida (heridas, daños materiales o impactos ambientales, por ejemplo), y se divide en dos eventos:
Condiciones subestándares, que se producen al no controlar las causas básicas.
Actos subestándares, que ocurren cuando el trabajador no cumple las medidas de seguridad.
Las condiciones subestándares, a su vez, se generan cuando la empresa no cumple las condiciones adecuadas para realizar el trabajo de manera segura.
Entre estas podemos detallar las siguientes:
- Falta de protecciones y de resguardos en máquinas e instalaciones.
- Protecciones y resguardos inadecuados.
- Falta de sistemas de aviso, de alarma o de precaución ante situaciones de riesgo.
- Falta de orden y limpieza en el lugar de trabajo.
- Escasez de espacio para trabajar y almacenar materiales peligrosos.
4. El incidente o contacto
Es el momento en que ocurre el contacto con una fuente de energía o con una sustancia por encima de la capacidad de resistencia del cuerpo o de la estructura. El golpe, la caída, el atrapamiento, el contacto eléctrico. Es el eslabón que la mayoría de las investigaciones toma como punto de partida, cuando en realidad es el cuarto de cinco.
5. La pérdida
Es la instancia final, donde se valora el daño, sea económico o no. Aquí se analizan los efectos del accidente: físicos, psicológicos, económicos, legales, funcionales, ambientales y de imagen.
Una precisión que ordena la investigación. El modelo se lee de izquierda a derecha para explicar cómo se llegó a la pérdida, y de derecha a izquierda para investigarla. Se parte de la pérdida y se retrocede preguntando por qué en cada eslabón.
¿Cómo aplicar el modelo de Frank Bird en mi empresa?
La lectura habitual de la pirámide es que reducir los eventos menores reduce los graves. Conviene ser preciso. Lo que el estudio muestra es que los eventos sin lesión son mucho más frecuentes, y que por eso ofrecen más oportunidades de intervenir antes del daño.
La proporción no es una ley de conversión automática entre unos y otros. Es un argumento a favor de investigar también lo que no dejó heridos, que es donde la mayoría de los sistemas no mira.
De ahí se desprende dónde queda la responsabilidad. La empresa y sus supervisores son quienes definen los estándares y verifican que se cumplan. Ese es el primer eslabón, y es de gestión.
Por eso el modelo se usa como herramienta de administración, no solo de investigación. Sirve para decidir dónde poner el control antes de que haya algo que investigar.
Bird y Reason no son lo mismo
Los dos modelos aparecen juntos en casi toda la bibliografía de prevención, y se confunden seguido. Responden preguntas distintas.
| Modelo de Frank Bird | Modelo de Reason | |
|---|---|---|
| Qué explica | La secuencia de causas que termina en una pérdida | Por qué varias defensas fallan a la vez |
| Forma | Una cadena de cinco eslabones | Láminas con agujeros que se alinean |
| Pregunta que ordena | ¿Por qué ocurrió esto? | ¿Qué barrera tenía un hueco? |
| Uso típico | Investigar un evento hacia atrás | Diseñar y revisar el sistema de defensas |
En la práctica se complementan. La cadena de Bird sirve para reconstruir un evento concreto. Las láminas de Reason sirven para ver por qué el sistema no lo detuvo antes. Usar uno no reemplaza al otro.
La importancia de la tecnología para el éxito del modelo de Frank Bird
Para que el modelo de Bird funcione hace falta un calendario firme de inspecciones, revisiones y verificaciones en terreno. Los eslabones 1 a 3 solo se detectan si alguien los mira y deja registro. Ahí entran la matriz IPER, el análisis de trabajo seguro y el permiso de trabajo antes de las tareas críticas.
Esa verificación genera mucho dato: lugar, equipo, estado de las redes de emergencia, uso de protección personal. Si vive en papel, no se puede consultar cuando hace falta.
Si queremos que el proceso sea sostenible, cada verificación debe dejar un registro consultable. Es lo que revisa la guía de software de inspecciones de seguridad. Y es lo que evita que un hallazgo se quede sin cerrar, como explicamos al auditar los hallazgos.
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Si quieres aplicar el modelo sin montar todo de cero, estos formatos cubren los eslabones que se detectan en terreno. Se cargan tal como los usas hoy y quedan con fecha, responsable y evidencia.
Preguntas frecuentes
Es el modelo de Frank Bird, también llamado teoría de causalidad. Explica una pérdida como el final de una cadena de cinco eslabones. Empieza en la falta de control y termina en el daño.
Falta de control, causas básicas, causas inmediatas, incidente o contacto y pérdida. La investigación recorre la cadena al revés. Parte de la pérdida y retrocede preguntando por qué.
La inmediata es lo que se ve justo antes del contacto: un acto o una condición subestándar. La básica es lo que hay detrás, en factores personales o de trabajo. Corregir solo la inmediata deja el problema intacto.
Sale del estudio de Bird de 1969. Por cada accidente grave aparecen 10 lesiones menores, 30 daños a la propiedad y 600 incidentes sin lesión visible. Muestra cuántas oportunidades de intervenir hay antes del daño.
No. Bird explica la secuencia de causas de un evento. Reason explica por qué varias defensas fallan al mismo tiempo. Se complementan, pero responden preguntas distintas.
Porque son los más frecuentes y comparten origen con los graves. Cada uno muestra un eslabón débil sin costo humano. Es la lectura útil de la pirámide.
