Esta exitosa metodologia de resolução de problemas e melhora contínua identifica as causas profundas de uma contingência, indo além dos seus efeitos superficiais, mostrando em que ponto exato falharam os processos ou sistemas, e prevenindo futuras crises similares.
Quem já enfrentou uma emergência, na vida pessoal ou profissional, sabe que é muito mais efetivo prevenir e resolver sistematicamente os problemas que se dedicar em apenas tratar os seus sintomas e “apagar incêndios”.
Este princípio é, efetivamente, a base teórica da “Análise de Causa Raíz” ou ACR (RCA em inglês); um método amplamente utilizado para resolver problemas ou contingências, a partir da identificação de suas causas de sus causas básicas ou profundas.
Embora os ACR sejam realizados depois que a contingência já aconteceu, sua natureza metódica, profunda e compreensiva permite, ao mesmo tempo, traçar metodologias e plano de ações pertinentes, que ajudam a prognosticar e prevenir novos eventos negativos.
Tal característica, somada ao fato de que os ACR podem ser aplicados de maneira constante, os convertem em uma valiosa ferramenta para os processos de melhoria contínua; contribuindo a otimizar e consolidar a visão e missão estratégica de toda empresa ou organização.
Quais são os objetivos da análise causa raiz?
– Como seu nome indica, o objetivo primário de um ACR é o de descobrir a causa raiz de um problema ou evento.
– Ao mesmo tempo, se espera compreender a forma como é possível reparar, compensar ou resolver tal situação, a partir da análise em profundidade do problema subjacente dentro da mesma causa raiz.
– Finalmente, se aplica todo o aprendido nesta análise, para prevenir problemas futuros; ou mesmo para desenhar e aplicar novas estratégias de contingência exitosas.
Cinco variáveis a considerar em uma análise causa raiz
A princípio, os ACR oferecem a vantagem de contar com uma estrutura simples, ainda que praticá-los nem sempre é tarefa fácil, devido que existem inúmeras ferramentas, processos e filosofias que permitem concebê-los, desenhá-los e implementá-los.
Neste sentido, a principal recomendação é sistematizá-los de acordo com as com as características de cada setor produtivo, organização ou área onde são aplicados.
Os expertos internacionais agrupam os ACR de acordo com cinco variáveis de origem: segurança, produção, processos, falhas e sistemas.
Segurança: vêm do campo relacionado com segurança, saúde e prevenção de acidentes de trabalho.
Produção: têm origem no controle de qualidade para os processos de manufatura industrial.
Processos: correspondem a uma variação dos ACR de produção, mas um alcance definido especificamente para os processos dos negócios.
Falhas: surgem da prática direta da análise de falhas, conforme usadas em tarefas de engenharia e manutenção.
Sistemas: Para aplicações mais estratégicas que requeiram a combinação de todas as demais variáveis, incorporando conceitos da gestão de mudanças, gestão de riscos e análise de sistemas.
Por que aplicar um ACR?
A forma mais simples de justificar uma análise de causa raiz é através da resolução de problemas comuns. Mas, como fazer isso de maneira efetiva? Uma primeira aproximação é tomar, como referência, casos da vida cotidiana. Por exemplo, se nos sentimos doentes, vamos ao médico para que ele possa encontrar a “causa raiz” da nossa indisposição; ou se o nosso carro do nada deixou de funcionar, pedimos a um mecânico que “encontre a causa raiz” desse mau funcionamento.
Do mesmo modo, podemos projetar este esquema a uma empresa ou organização. Se ela tem um problema de mau rendimento, em uma área específica, devemos tratar de verificar “a causa raiz desse problema” para resolvê-lo e evitar para que não se repita.
Em teoria parece fácil, no entanto, o ACR exige que caminhemos além do superficial e imediato, porque não podemos tratar apenas de remediar o primeiro sintoma de um problema sem saber qual é a sua causa raiz e a solução mais apropriada para ele.
Por exemplo, se voltarmos ao caso da doença, poderíamos simplesmente ficar na cama com um recipiente próximo; ou se o nosso carro não dá partida, ir ao trabalho de transporte público. Efetivamente, as duas seriam soluções, mas somente para os sintomas e não para as causas subjacentes das mesmas.
Portanto, para analisar profundamente o problema ou contingência que afeta nossa organização e, assim, obter as lições relevantes, devemos descobrir exatamente qual é a sua causa e como resolvê-la. E, para isso, é fundamental aplicar um ACR correto.
Tratar os sintomas individualmente poderia nos transmitir a falsa confiança de que estamos resolvendo uma grande quantidade de problemas. Mas, se não é diagnosticada a verdadeira causa raiz dos mesmos, provavelmente voltaremos a enfrentá-los repetidamente.
Ponto de partida
Antes de aplicar um ACR, é preciso ter com clareza os seguintes princípios básicos:
– Reconhecer e tratar os sintomas alivia os problemas, mas somente a curto prazo.
– É preciso se concentrar em corrigir e remediar as suas causas raiz para solucioná-los de maneira definitiva e agir para que não voltem a se repetir.
– Deve-se considerar que, com frequência, pode haver múltiplas causas raiz para um mesmo problema.
– O mais importante é determinar como e por que ocorreu algo, e não quem foi o responsável.
– É preciso ser metódico para encontrar as evidências de causa-efeito concretas, que apoiem las respectivas afirmações de causa raiz.
– Deve-se proporcionar suficiente informação para determinar um plano de ação corretivo.
– É preciso adotar as conclusões necessárias sobre como se pode prevenir uma causa raiz no futuro.
Todos esses princípios demonstram que uma análise certeira de problemas e causas profundas exige um foco integral e holístico. Ou seja, ao descobrir a causa raiz, devemos nos esforçar para proporcionar o contexto e informação necessários para adotar uma ação ou tomar uma decisão respectiva.
Em outras palavras, sempre é preciso se lembrar de que uma boa análise é aquela da qual se pode agir.
Como aplicar um correto ACR?
Existem diversas formas de aplicar um ACR, cada uma das quais são baseadas em distintas concepções teóricas. No entanto, os especialistas concordam de que as mais utilizadas atualmente são: “os 5 por que”; a “análise de mudanças/eventos”; e o “diagrama espinha de peixe”.
1. Foco dos “5 por que?”
Também conhecida como “abordagem da criança chata”, esta metodologia implica que, antes de cada sintoma do problema, se coloque uma questão do tipo “por quê?”, seguida, imediatamente, por uma questão adicional e mais profunda do tipo: “Bom, mas e por quê?
Esse esquema espelha, em essência, o comportamento de uma criança contrariada diante de uma indicação ou instrução, e parte da lógica de que tal atitude é particularmente eficaz na prática da análise de causa raiz.
O bom senso sugere que cerca de cinco perguntas “por quê?” vão permitir que você reconheça a maioria das causas raízes, embora, como não seja uma ciência exata, o resultado final pode variar dependendo da situação.
Por exemplo, somos os administradores de uma equipe de futebol, e um de nossos jogadores sofre uma fratura de tíbia e fíbula ocasionada pelo golpe de um rival durante uma partida.
Nosso jogador apresenta um problema: não pode caminhar nem jogar mais.
– Primeiro “por que?”: Por que não pode caminhar?
– Primeira resposta: Porque minha perna está doendo muito.
– Segundo “por que?”: Por que a sua perna está doendo?
– Segunda resposta: Porque tenho uma lesão grave na minha perna.
– Terceiro “por que?” Por que você tem uma lesão grave na sua perna?
– Terceira resposta: Porque um adversário me bateu com força, e me fraturou os ossos.
– Quarto “por que?”: Por que você fraturou os ossos?
– Quarta resposta: Porque eu não estava usando caneleiras grandes.
– Quinto “por que”: Por que não estava usando caneleiras grandes?
– Quinta resposta: Porque não tínhamos caneleiras suficientes no vestuário.
E então, como diria Arquimedes: “Eureca!” Após cinco perguntas, conseguimos descobrir que a causa deste grave ferimento, provavelmente, foi a falta de protetores disponíveis. Como conclusão, no futuro poderemos reduzir o risco desse tipo de fratura garantindo que cada jogador tenha um par de caneleiras grandes disponíveis. (É claro que isso não nos torna imunes a fraturas, portanto, cuidados adicionais sempre serão necessários).
Esse exemplo prático mostra que a metodologia do “por que” evita suposições, já que cada nova questão oferece respostas cada vez mais claras e concisas. Além disso, o ideal é que o último “porquê” nos leve a descobrir qual processo falhou e qual é a solução relevante.
2. Análise de mudanças/Análise de problema
Outro método usado para realizar um ACR correto é analisar cuidadosamente as mudanças potenciais que levam a um problema. Isso é especialmente útil quando há um grande número de causas prováveis. Além disso, em vez de nos preocupar com o momento específico em que algo deu errado, podemos olhar para um período mais longo para obter o contexto histórico.
– Primeiro deve-se elaborar uma lista de todas as causas potenciais que conduziram ao problema. Estas devem considerar cada momento em que se produziu uma mudança, seja positiva ou negativa.
– Depois, se classifica cada mudança ou problema, conforme a influência que tivemos sobre ele. Podemos categorizá-lo como: interno/externo, provocado/não provocado, ou algo semelhante.
– A seguir, evento por evento é revisado, para decidir se era um fator relacionado, correlacionado, contribuinte ou uma causa raiz provável. Aqui é onde se realiza a maior parte da análise, e se podem utilizar também outras técnicas complementares, como, por exemplo, a dos “5 por que?”
– Finalmente, se observa como a causa raiz pode ser replicada ou corrigida, para estabelecer uma estratégia preventiva adequada.
3. Diagrama de espinha de peixe
Este método, também conhecido como “diagrama de Ishikawa”, permite mapear visualmente a causa e o efeito de um problema, seguindo caminhos categóricos, ramificando-se para as possíveis causas, até chegar à correta.
Normalmente, o problema está localizado primeiro no meio do diagrama (isso corresponde à espinha dorsal do esqueleto do peixe). Em seguida, é feito um brainstorm para identificar várias categorias possíveis de causas, as quais estão dispostas nos diferentes ramos que surgem da linha principal (que correspondem aos ossos ou “espinhos” do esqueleto do peixe).
As categorias podem ser bastante amplas, e incluir elementos como “pessoas” ou “meio ambiente”, entre outras possíveis; e depois de agrupá-las, são divididas, por sua vez, em partes menores. Por exemplo, em “pessoas”, você pode identificar possíveis fatores de causa raiz, como “liderança”, “equipe” ou “treinamento”.
Conforme você se aprofundar nas causas e subcausas potenciais, pode se aproximar das fontes do problema. Este método também pode ser usado para eliminar categorias não relacionadas e identificar fatores correlacionados e possíveis causas raiz.
Para que um diagrama “espinha de peixe” seja aplicado com sucesso, as seguintes categorias comuns devem ser consideradas:
– Máquina (equipe, tecnologia)
– Método (processo)
– Material (inclui matéria-prima, consumíveis e informação)
– Pessoas/mente (trabalho físico ou de conhecimento)
– Medição (inspeção)
– Missão (propósito, expectativa)
– Gestão/dinheiro (liderança)
– Manutenção
– Produto (ou serviço)
– Preço
– Promoção (marketing)
– Processo (sistemas)
– Pessoas (personal)
– Evidência física
– Rendimento
– Ambiente (lugar, ambiente)
– Provedores
– Habilidades
Dicas para um ACR eficaz
Se deseja que a análise realizada seja a mais completa e bem-sucedida possível, você deve seguir as seguintes recomendações:
Faça perguntas para esclarecer a informação e poder se aproximar das respostas
Quanto mais você se aprofunda e interroga cada causa potencial, maior a probabilidade de encontrar uma causa raiz.
Não pare até que os detalhes estejam claros
Apenas quando você tiver identificado a causa raiz do problema (e não apenas outro sintoma), faça perguntas mais estratégicas como: “Por que temos certeza de que essa é a causa raiz, e não isso?” ou “Como podemos corrigir a causa raiz para evitar que o problema aconteça novamente?”
Simplifique as estratégias
Use perguntas simples como “por quê?”, “como?” e “o que isso significa?”. Assim, você vai otimizar a busca de caminhos para compreender melhor o problema.
Trabalhe sempre em equipe
Pode ser apenas seu parceiro ou uma equipe inteira. Qualquer olhar adicional ajudará você a encontrar soluções de maneira mais rápida e fornecerá melhor controle de polarização. Além disso, os comentários de outras pessoas oferecerão percepções adicionais, que o ajudarão a desafiar quaisquer suposições.
Aja de maneira metódica
Antes de aplicar uma determinada técnica ou método de ACR, investigue se corresponde ao ambiente e às necessidades específicas da sua empresa ou negócio. Se a análise já foi iniciada e você ainda tem dúvidas, pode fazer anotações ou fazer perguntas sobre o próprio processo.
Analise também os casos de sucesso
Os ACR não apenas nos ajudam a identificar problemas. Eles também podem ser eficazes para encontrar a causa raiz de um sucesso, especialmente se foi obtido antes do tempo esperado. Este tipo de análise ajuda a priorizar recursos, proteger preventivamente os principais fatores e traduzir o sucesso de uma área de negócios para outra.
