Evaluación de incidentes y accidentes
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Este formulario contiene 18 secciones:
Fecha y hora del accidente
Nombre y apellido del trabajador accidentado
RUT
Gerencia a cargo
- Jorge Salas
- Carolina Puerta
- Gustavo Guzmán
Área de trabajo
- Producción
- Carga y descarga
- Depósito
- Oficina
Sector donde se produjo el incidente / accidente
Selecciona el tipo de incidente y/o accidente
- Absorción de sustancias nocivas
- Aprisionamiento
- Atrapamiento por un objeto(s)
- Caída a distinto nivel
- Caída al mismo nivel
- Caída de objetos
- Contacto con sustancia peligrosa
- Contacto eléctrico
- Derrumbe
- Explosión
- Exposición a radiaciones ionizantes
- Exposición a radiaciones no ionizantes
- Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas
- Golpe con objeto
- In itinere
- Incendio
- Ingestión
- Inhalación
- Pisadas sobre objetos
- Sobreesfuerzo
- Otro tipo de accidente
Tipo de lesión
- Ahogamiento
- Amputación traumática
- Asfixia
- Concusiones y lesiones internas
- Congelación
- Corte(s)
- Daño auditivo
- Caída
- Envenenamiento
- Escaldadura
- Estrés térmico
- Fractura
- Herida punzante
- Intoxicación
- Lesión superficial
- Lesiones internas
- Herida abierta
- Luxaciones, esguinces y distenciones
- Magulladuras
- Politraumatismo
- Quemadura química
- Quemadura térmica
- Trauma psíquico
- Otro tipo de lesión
Parte del cuerpo lesionada
- Brazo(s)
- Cabeza
- Cráneo
- Cervical
- Espalda
- Mano
- Oído
- Ojo
- Pies
- Pierna
- Rostro
- Todo el cuerpo
- Torso
- Vías respiratorias
- Otra parte del cuerpo
Respaldo fotográfico
Gravedad del incidente / accidente
Tipo de riesgo
- Físico
- Químico
- Biológico
- Psíquico
- Ergonómico
- Mecánico
- Radiológico
Costo del riesgo
Acción correctiva que se realizó post accidente
Observaciones finales
Firma Supervisor
Firma Sub Gerente
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