Modelo informe de incidentes checklist
Reporte de incidentes, acciones y condiciones inseguras
¿Qué incluye este formulario?
Este formulario contiene 22 secciones:
EPP
- Falta
- No utilización
- Deteriorado
- Defectuoso
- Otros
Equipamientos en general
- Problemas mecánicos / hidráulicos
- Falta o falla de mantenimiento
- Protecciones (falta / alteraciones)
- Cables expuestos
- Con defectos
- Otros
Sillas / Bancos
- Posturas inadecuadas
- Regulación defectuosa
- Falta de apoyo para los pies
- Altura inadecuada
- Peso inadecuado
- Otros
Instalaciones eléctricas
- Ropa de trabajo inadecuada
- Alterado / modificado
- Herramientas sin aislamiento
- Paneles y/o cabinas eléctricas inadecuadas
- Cables expuestos
- Otros
Montacargas / Puentes grúa
- Identificación del operador
- Falta de entrenamiento
- Exceso de velocidad
- Problemas mecánicos / hidráulicos
- Falta o falla de mantenimiento
- Otros
Procedimientos
- No se cumplen
- Faltan
- Se desconocen / no son entendidos
- Falta ATS o está incompleto
- Falta PT o está incompleto
- Otros
Máquinas / equipamientos
- Falta
- Alterado o modificado
- Especificaciones / adquisición inadecuada
- Conservación
- Con defecto
- Otros
Vehículos
- Conducción peligrosa
- Problemas mecánicos / hidráulicos
- Falta o falla de mantenimiento
- Licencia de conducir inadecuada
- Neumáticos en mal estado
- Otros
Comportamiento
- Agresión verbal / física
- Actos sub estándar
- Armas (blancas / fuego)
- Estado de embriaguez
- Juegos / riñas
- Otros
Medio ambiente
- Fugas de agua
- Fugas de combustible
- Otros (condiciones sub-estándar)
- Desperdicio de energía eléctrica (lámparas encendidas, dispositivos conectados sin la presencia de personas, etc.)
- Recolección de residuos (inadecuada o falta de tachas para residuos, etc)
Describa breve y claramente el evento ocurrido
Evidencia fotográfica del evento
Severidad
- Determine el nivel de severidad
Qué se realizó inmediatamente para corregir la desviación observada?
Evidencia fotográfica de la acción tomada
Describa la causas que pudieron haber dado pie a este evento
Acción correctiva
Responsable
Fecha máxima de ejecución Date
Nombre
Fecha Date
Firma
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