Cuestionario I Condiciones de salud
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Este formulario contiene 16 secciones:
Nombre y Apellido
- PABLO CONTRERAS
- JAVIERA SILVA
- JOSEFA DEL REAL
Cédula I RUT
Edad
Teléfono de contacto
Correo electrónico de contacto
Ciudad
- Ciudad de México
- Santiago de Chile
- Buenos Aires
- Bogotá
Sucursal
- Sucursal - Ciudad de México
- Sucursal 1 - Santiago de Chile
- Sucursal 2 - Santiago de Chile
- Sucursal - Buenos Aires
- Sucursal 1 - Bogotá
- Sucursal 2 - Botogá
Cargo laboral
- Prevencionista de Riesgos
- Supervisor/a de planta
- Maestro/a de obra
- Director/a
¿Tienes diagnosticada alguna(s) de las siguientes enfermedades o condiciones de salud?
- Enfermedades cardiovasculares
- Hipertensión arterial
- Enfermedad renal
- Cáncer (en tratamiento actual o no curado)
- Diabetes
- Enfermedades pulmonares
- Enfermedades autoinmunes u otras que afecten el sistema inmunológico
¿Convive en tu hogar alguien con alguna de estas enfermedades o condiciones de salud?
- Enfermedades cardiovasculares
- Hipertensión arterial
- Enfermedad renal
- Cáncer (en tratamiento actual o no curado)
- Diabetes
- Enfermedades pulmonares
- Enfermedades autoinmunes u otras que afecten el sistema inmunológico
¿Estás actualmente embarazada?
¿Convives con personas que trabajan en centros de salud?
¿Qué medio de transporte utilizas para ir al trabajo?
- Servicio público
- Bicicleta - patineta
- Scooter eléctrico
- Vehículo propio (moto- auto)
- Vehículo de terceros (carpool)
- Caminando
- Otro
Declaración jurada
Firma del colaborador/a
Fecha de firma de cuestionario
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