Geisel school of medicine jahr 2 osces elektronische krankenakte aktualisiert checkliste vom 1.20.2015
Wird für schüler der zweiten klasse verwendet, um die anamnese und die ergebnisse der körperlichen untersuchung des patienten während der osze aufzuschreiben.
Was enthält dieses Formular?
Dieses Formular enthält 18 Abschnitte:
Hauptbeschwerde (Cc): Frau Wilson ist eine 45-jährige Tagesbetreuerin, die bei Anstrengung über Atemnot klagt und linksseitigen Brustdruck in den Kiefer ausstrahlt
HPI: Frau Wilson hatte vor zwei Monaten beim Aufstieg auf zwei Treppen zum ersten Mal Symptome von Atemnot und linksseitigem Brustdruck. Seitdem hat sie bei Belastung weiterhin Episoden von Brustdruck und Atemnot, wobei der jüngste und bemerkenswerteste Anfall vor einem Monat beim Harken von Blättern auftrat. Während dieser Episode fühlte sich die Patientin übel mit Schmerzen, die in ihren Kiefer ausstrahlten. Der Schmerz in ihrer Brust wird hauptsächlich als Druck beschrieben, als ob Kraft auf die Brust ausgeübt würde. Das Aufhören der Anstrengung ist das einzige, was ihre Symptome lindert. Aufgrund der zunehmenden Häufigkeit ihrer Episoden besuchte Frau Wilson zuvor ihre PCP und ihr wurden Metropolol und sublinguales Nitroglycerin verschrieben. Die Patientin gibt zu, dass sie die verschriebene Dosis ihrer Medikamente nicht einnimmt, da sie sich durch Metoprolol "müde und benommen" fühlt und Nitroglycerin "Kopfschmerzen bereitet".
Relevante ROS: Allgemein: Keine Hautausschläge, Klumpen, Wunden oder Trockenheit. Atemwege: Dyspnoe bei Anstrengung, kein Keuchen oder Husten Herz-Kreislauf: Bluthochdruck (siehe Vitale), Druck auf die linke Brustseite, der in den Kiefer ausstrahlt, kein Herzgeräusch oder Galopp
PMH: Die Patientin gibt nicht an, dass sie eine signifikante medizinische Vorgeschichte hat. Sie erinnert sich jedoch, dass ihr letztes (Gesamt-) Cholesterin "160" betrug, was eine mögliche Hyperlipidämie aufzeigt.
Medikamente: Metoprolol: 2 mal täglich oral Nitroglycerin: nach Bedarf sublingual
Allergien / Nebenwirkungen: Keine bekannten Allergien Metoprolol: Der Patient fühlt sich nach Einnahme von Medikamenten müde und benommen. Nitroglycerin: Der Patient hat kurz nach der Verabreichung Kopfschmerzen
Social Hx: - Verheiratet - Tagesbetreuer
Gewohnheiten: 20 Jahre Rauchergeschichte, obwohl der Zigarettenkonsum stetig reduziert wird (zuerst 1 Packung, dann eine halbe Packung, derzeit 5 Zigaretten) - Frau Wilson zeigte Interesse an einer Raucherentwöhnung und benötigt möglicherweise zusätzliche Unterstützung (pharmakologisch oder Selbsthilfegruppe) so Übung: kein Teil von der Arbeit (Kindertagesstätte) und Hausarbeit Diät: "Ausgewogen"
Vorbeugende Gesundheit: Der Gesamtcholesterinspiegel wurde vom Patienten mit 160 angegeben
Familie Hx: Vater überlebte mit 58 einen Myokardinfarkt
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Pt Beschreibung: Frau Wilson ist eine dünne und gut aussehende 45-jährige Tagesbetreuerin
Vitalfunktionen: BP: 152/90 HR: 82 RR: 20 Temperatur: 36,8
Ergebnisse der körperlichen Untersuchung: Allgemein: wachsam, orientiert und gut hygienisch Haut: warm und trocken, keine Hautausschläge oder Nagelanomalien Herz: Keine Arrhythmie, Blutergüsse, Galopp, Murmeln oder Reiben Karotis: normaler Aufschlag und gleiche Amplitude Lunge: symmetrische Brustausdehnung und Zwerchfell Ausflüge. Der Patient atmete bequem ohne zusätzliche Muskeln. Die Lungen waren für die Auskultation klar
Problemliste: - Dyspnoe bei Anstrengung - Linksseitiger Brustschmerz, der in den Kiefer ausstrahlt - Hypertonie - Mögliche Hyperlipidämie
Höchstwahrscheinlich Dx (einschließlich Argumentation): Stabile Angina => Dyspnoe und Angina nur während der Anstrengung und ohne Zunahme der Intensität oder Häufigkeit. Die Familienanamnese von Herzereignissen (MI), Bewegungsmangel, Rauchanamnese sowie hoher Cholesterinspiegel und hoher Blutdruck sind ebenfalls Risikofaktoren, die zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen beitragen würden
Alternative Dx-Überlegungen: Anämie Neoplasma Magen-Darm-Schmerzen
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